__________________________                                          2011 m. _________________mėn. ____

                       Vieta 

 Aš, _____________________________________________________________________________

                        Vardas                                           Pavardė                                             Asmens kodas

 ________________________________________________________________________________

Adresas

 ________________________________________________________________________________

                                      Telefonas                                                                  El. paštas

Pasirašydamas patvirtinu, kad:

• su Sandraugos “KITOKIA LIETUVA” įstatais susipažinau,

________________

• Sandraugos “KITOKIA LIETUVA” tikslus palaikau,

________________

• partijoms ir kitoms politinėms organizacijoms nepriklausau,

________________

• sutinku, jog mano pateikti asmens duomenys būtų tvarkomi, saugomi ir naudojami Sandraugos “KITOKIA LIETUVA” tikslams pasiekti bei bendravimui su manimi ar mano įgaliotaisiais asmenimis.

________________

Norėčiau ir galėčiau aktyviau prisidėti prie Sandraugos veiklos šiuose baruose:

   pagalba ir dalyvavimas Sandraugos renginiuose,

   parašų rinkimas, informacijos platinimas,

  įvairūs darbai Sandraugos būstinėje ir kitose vietose,

__________________________________________________________________________

                                                 (įrašyti kitus pagalbos Sandraugai barus)

___________________________________________________________________________

Mano kontaktiniai duomenys bendravimui su Sandrauga “KITOKIA LIETUVA“:

     aukščiau prašyme nurodyti,

___________________________________________________________________________

                                                                    Adresas

___________________________________________________________________________

                   Telefonas                                                                       El. paštas

_____________________________________                                     ________________________

            Vardas, Pavardė                                                                              Parašas

Sandraugos “KITOKIA LIETUVA“ žymos:

Prašymas priimtas:    __________________  ___________________________  _______________

                                   Data                          Sandraugos atstovas                      Parašas